甲 方：
身份证号码：
住 址：
联系电话：
乙 方：
身份证号码：
住 址：
联系电话：
交通事故基本事实及双方责任：
__ 年___月__日__时__分，甲方___驾驶的_____与乙方____驾驶的____在___ 路段发生相撞导致交通事故，造成乙方____ 受伤，车辆损害。经____市公安局交通警察支队___大队第 ____号《交通事故认定书》认定：双方负_____责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方___自愿赔偿给乙方____各项损失共计人民币____元（包括已经支付的____元）。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的____元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
